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國家醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，屬于專款專用的專項(xiàng)資金。可總有不法分子把它當(dāng)成了所謂的“唐僧肉”，大肆斂財(cái)、變相牟利。

近日，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一條由“職業(yè)開藥人”、藥販子、藥店、診所勾連起來的“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈正侵蝕著國家醫(yī)保基金。

3個(gè)月購買了15年的用藥量？陜西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用藥治療，但醫(yī)保部門工作人員在數(shù)據(jù)分析比對中發(fā)現(xiàn)，常某購藥頻次之高、數(shù)量之大與常規(guī)不符。

原來，按照慢性病醫(yī)保報(bào)銷政策，患有慢性腎功能衰竭等疾病的常某用藥費(fèi)用可報(bào)銷85%。這讓常某看到了可乘之機(jī)，他便多開部分低價(jià)藥轉(zhuǎn)賣給藥販子，藥販子再將藥品倒賣、流向市場。

陜西榆林市公安局榆陽分局刑警四中隊(duì)中隊(duì)長郝星樂介紹，像這樣的案件并非個(gè)例：“有人通過超量配藥、重復(fù)配藥獲取藥品后轉(zhuǎn)賣給藥販子，直接銷售、間接輔助銷售‘回流藥’，導(dǎo)致人民群眾本該救命用的醫(yī)保基金被不法分子侵蝕。”

低買高賣是“回流藥”倒賣的主要模式。比如，市面上100元的藥品經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后，參保人員只需自費(fèi)20元，藥販子以30元的價(jià)格收入，再以60元的價(jià)格賣出，這就產(chǎn)生了利潤空間。

調(diào)查中記者發(fā)現(xiàn)，腫瘤靶向藥、慢性病處方藥是藥販子重點(diǎn)收購的種類。不法人員通過過量配藥、短時(shí)多次配藥等方式賺取差價(jià)，非法牟利。

比如以王某為首的詐騙團(tuán)伙，利用他人醫(yī)保卡分批次、分劑量在不同社區(qū)衛(wèi)生中心配取藥品，截至案發(fā)，被查處的藥品近30噸。

通過梳理相關(guān)案例，記者發(fā)現(xiàn)“回流藥”騙保犯罪呈現(xiàn)職業(yè)化傾向：形成“收卡—醫(yī)保開藥—收藥—銷售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)—購藥患者”的閉環(huán)。

調(diào)查中，記者注意到，一些“回流藥”直接存放在陰暗潮濕、墻壁發(fā)霉的地下室；有些則無視藥品存儲避光、冷藏等要求，隨意堆放；有些藥品臨近保質(zhì)期，但依然被倒賣給了非法藥商、不法藥店，重新流入市場。這些脫離了正規(guī)流通環(huán)節(jié)和監(jiān)管環(huán)節(jié)的藥品，隱患重重、風(fēng)險(xiǎn)巨大，甚至成了“奪命藥”。

除了醫(yī)保用藥欺詐騙保，還有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過掛床住院、過度診療、開具虛假檢查報(bào)告等形式，套取國家醫(yī)保基金。

位于山西大同的大同魏都醫(yī)院是一家民營綜合醫(yī)院。近年來，大同渾源縣某村的50多位村民頻繁在該院集中住院治療，且醫(yī)保報(bào)銷存在異常。原來，這家醫(yī)院以“看病不花錢、吃住不掏錢”為誘餌，引誘老年人和建檔立卡貧困戶住院，而住院者多為不符合住院指征的參保群眾。

調(diào)查中記者了解到，醫(yī)院給“住院者”辦理住院時(shí)，會收走個(gè)人的醫(yī)保卡，這就產(chǎn)生了套取醫(yī)保基金的貓膩。有些通過“掛床住院”的方式套取補(bǔ)貼，患者并不是真住院，而是假住院；有些則通過“頭疼醫(yī)腳”“小病大治”、開具虛假檢查報(bào)告等方式騙取國家醫(yī)保基金。

記者查閱了相關(guān)資料，大同魏都醫(yī)院成立于2014年5月，實(shí)際控制人為董某栓。而在董某栓名下，還注冊成立有大同魏都頤養(yǎng)康復(fù)中心。這兩家醫(yī)院開設(shè)在同一棟大樓內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)交叉使用，并在實(shí)際經(jīng)營過程中相互引流，騙保手段極其隱蔽。

記者從大同市人民檢察院提供的該案《起訴書》中了解到，在該起醫(yī)保詐騙案中，被告人4人均涉嫌以非法占有為目的，騙取國家醫(yī)保基金。僅董某栓一人就涉嫌騙取國家醫(yī)保基金2692萬余元，其余3人均涉不同金額的詐騙指控。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2021年至2023年，全國法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件共計(jì)1213件。其中，2021年審結(jié)306件；2022年審結(jié)407件；2023年審結(jié)500件，案件數(shù)量逐年增長且增幅較大。其中，部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來越高；團(tuán)伙化、專業(yè)化特征明顯。

在重慶警方2023年10月通報(bào)的一起重特大詐騙醫(yī)保基金案中，犯罪嫌疑人王某、羅某等人通過包干治療的方式發(fā)展“會員”，獲取個(gè)人醫(yī)保卡信息后，通過偽造患者住院治療費(fèi)用單據(jù)等手段，涉嫌騙取國家醫(yī)保基金3.3億元，警方抓獲涉案人員143人，查處房產(chǎn)80余處，查封車輛7臺，查扣涉案資金8300余萬元。

涉案的兩家醫(yī)院，從上到下全鏈條造假：

市場部：以硬性指標(biāo)拉病人找資源；

職工：每月須介紹1至5名病人住院治療，并推行獎(jiǎng)懲機(jī)制；

醫(yī)生：負(fù)責(zé)虛開、多開藥品和診療檢查項(xiàng)目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；

檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，騙取病人辦理住院；

護(hù)理部：負(fù)責(zé)偽造護(hù)理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計(jì)費(fèi)、回流多開藥品、耗材；

院辦：負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷整理，申報(bào)國家醫(yī)保基金。

近年來，我國持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度。今年以來，相關(guān)部門針對欺詐騙保行為更是重拳不斷，呈現(xiàn)出強(qiáng)化基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出，探索建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥統(tǒng)一高效的政策協(xié)同、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式、公立醫(yī)院薪酬制度改革。

守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”

需要建立健全信息化追溯體系

讓監(jiān)管“長牙齒”，讓大數(shù)據(jù)“長眼睛”

只有讓國家醫(yī)保基金的每一分錢

都用在刀刃上

才能真正做到“取之于民，用之于民”

來源：央視新聞微信公眾號綜合《焦點(diǎn)訪談》